请求协助临时医疗条件表格



*名字: 这个字段是必需的。

*姓: 这个字段是必需的。

*学生证号码: 这个字段是必需的。

* BSC电邮地址: 这个字段是必需的。

*主要电话号码: 这个字段是必需的。

*医疗原因(怀孕、住院、手臂骨折等.) 这个字段是必需的。

服务要求: 请注意，BSC无法提供个人交通工具* 这个字段是必需的。

请提交额外的证明文件. 文件应: 请用信笺抬头，并由医疗专业人员签名. 包含对发生的事情的明确诊断或解释. 确定病情的相关限制，例如“不能行走超过30英尺”。. 如果可能，说明学生将受到影响的大概时间长度. 上述邮件可通过以下任何一种方式投递: 在舍费尔135号楼的学生无障碍办公室下车邮件俾斯麦州立学生无障碍学院，邮政信箱5587，俾斯麦，北达科他州58506 电子邮件二元同步通信.accessibility@tilar.net

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